Врожденная диафрагмальная грыжа

Врожденная диафрагмальная грыжа - в сложном развитии диафрагмы при подразделении единой полости 7 целома на перикардиальиую, пловральную и брюшную полости в ней мо­гут остаться отверстия в разных местах.

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок в виде выпячивания истон­ченной зоны диафрагмы, ложные грыжи проходят по сквозным отвер­стиям диафрагмы.

По локализации различают четыре вида грыж:

1) грыжи пищеводного отверстия, всегда истинные;

2) плевро-перитонеальные, в заднебоковом отделе, ложные;

3) заднебоковые, через костально-люмбальную щель, истинные (Бохдалека);

4) передние, стерно-костальные, через отверстие Морганьи или щель Ларрея; чаще истинные.

Наиболее полная классификация дана С. Я. Долецким.

I. ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

1. Грыжи собственно диафрагмы.

А. Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи).

а) выпячивапие ограниченной части купола;

б) выпячивание значительной части купола;

в) полное выпячивание одного купола (релаксация).
Б. Дефекты диафрагмы (ложные грыжи).

а) щелевидный задний дефект;

б) значительный дефект;

в) отсутствие одного купола (аплазия).

2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи).
А. С приподнятым пищеводом.

Б. Параэзофагеальиые

3. Грыжи переднего отдела диафрагмы;

А. Передние грыжи (истинные грыжи). Б. Френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи). В. Ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи).

II. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

1. Травматические грыжи.

А. Разрывы диафрагмы (ложные грыжи):

а) острая травматическая грыжа;

б) хроническая травматическая грыжа.

Б. Травматическое выпячивание диафрагмы (истинная грыжа).

2. Нетравматические диафрагмальные грыжи.

Клиническая картина и диагноз диафрагмальной грыжи. Несмотря на свою относительную частоту, диафрагмальная грыжа нередко просматривается. Это объяс­няется недостаточным знакомством с клиническими проявлениями ее и их особенностями. Диагноз уточняет рентгенологическое исследование с дачей контрастной взвеси.

Клинические проявления обнаруживаются как нарушение проходи­мости кишечника и как нарушения сердечно-сосудистой деятельности и дыхательной функции.

Срыгивание и рвота начинаются рано, даже с первых дней жизни, непосредственно после кормления или в промежутке. Дети старшего воз­раста жалуются на боли и давление в груди, изжогу, отрыжку. При на­личии изъязвлений появляется скрытая кровь в кале, кровавая рвота. Со временем наступает анемия. Интенсивность нарушений проходимости за­висит от вида и размеров грыжи. Наблюдается также ущемление с остры­ми явлениями непроходимости.

Перемещение в плевральную полость кишечника и органов брюш­ной полости механически сдавливает легкое, выключает его из акта ды­хания. Это проявляется как острая одышка или как хроническое наруше­ние вентиляции, в зависимости от размеров и характера грыжи, от за­полнения плевральной полости грыжевым содержимым.

Одновременно наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой дея­тельности в зависимости от механического воздействия и рефлекторным путем, особенно при ущемлении.

Клиническая картина, таким образом, может быть весьма различной, от малохарактерных расстройств со стороны органов пищеварения, цир­куляции и дыхания до тяжелых проявлений непроходимости, одышки, цианоза, коллапса.

При постановке диагноза имеют значение уже данные анамнеза, осо­бенно повторные приступы рвоты, цианоза, одышки. Такие дети отстают в развитии, питание их неудовлетворительное.

При осмотре, кроме отставания в развитии, обычно отмечается за­павший живот.

Весьма характерны данные перкуссии и аускультации: тимпанит в грудной полости соответствующей стороны, чаще левой, прослушивание звуков перистальтики, а при ущемлении — также звуки переливания жидкости.

Ущемление характеризуется картиной кишечной непроходимости.

Диагноз подтверждает рентгенологическое исследование с дачей контрастной взвеси. К нему необходимо прибегать во всех случаях по­дозрения на диафрагмальную грыжу.

Лечение диафрагмальных грыж оперативное, сразу после их распо­знавания. При ущемлении операция производится в неотложном порядке. Если острых явлений нет, то оперативное вмешательство производится как плановое, с учетом общего состояния ребенка. Ранний возраст ребен­ка не является противопоказанием. Наоборот, ранняя операция пред­упреждает опасность ущемления, устраняет нарушения пищеварения, циркуляции и дыхания. Ребенок может в дальнейшем развиваться нор­мально.