Лечение ожогов

Лечение ожогов. Задача первой помощи: предохранить ожоговую поверхность от инфекции, лучше всего прикрытием стерильной пеленкой или простыней, введение болеутоляющих и начало борьбы с шоком, предупреждение травматизации при транспортировке.

Имеются указания о целесообразности раннего непосредственного охлаждения пострадавших тканей опущением в воду комнатной температуры, прикладыванием пузыря с холодной водой или льдом. Охлаждением места ожога в первые часы уменьшается воспаление и боль.

Организация лечения ожогов имеет большое практическое значение.

В детских хирургических отделениях целесообразно выделить специальную ожоговую палату с боксами. При больших детских лечебных учреждениях следует 'Организовать специальное отделение с операционной и перевязочной, с отдельным обслуживающим медицинским персоналом.

При поступлении в стационар следует избегать травматизации ожоговой поверхности, снять боль введением морфина или пантопона, правильно оценить опасность шока. Весьма важно предупредить охлаждение пострадавшего. Температура помещения лучше всего 22—24°. Однако перегрев не менее вреден, чем охлаждение.

В ранней фазе резко уменьшен объем циркулирующей крови и повышена вязкость крови. Требуется возмещение воды, электролитов и белка, лучше всего введением плазмы, сыворотки, альбумина, полиглюкина и др. Проницаемость капилляров в этой фазе повышена, поэтому неколлоидальные растворы быстро покидают русло кровеносных сосудов и увеличивают отек тканей при ожоге. Показано переливание крови. При этом следует учесть особенности ожога (его обширность и степень) и ребенка (его возраст и вес). Недостаточное переливание крови не в состоянии пооороть олигемический шок, каким является ожоговый шок, а переливание слишком большого количества способствует отеку легких. Количество вводимой жидкости определяют по формуле Эванса (Е. J. Evans, 1952): 1 мл на 1 кг веса пострадавшего и на каждый процент обожженной поверхности в первые 24 часа и столько же в течение следующих 24 часов. Вводят жидкость Рингера, физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина.

Коуп (Соре), Мур (Moore, 1947), Уоллес (Wallace, 1954) рекомендовали для первых 48 часов после ожога несколько больше жидкости: 3 мл на 1 кг веса пострадавшего и на каждый процент обожженной площади. Все расчеты ведутся со времени получения ожога, т. е. в стационаре необходимо ввести жидкость и за время, прошедшее до поступления.

В ближайшие часы и дни необходим постоянный надзор за состоянием пострадавшего. В случае надобности следует повторно провести противошоковые мероприятия.

Показано применение болеутоляющих средств: морфина, пантопона, промедола, обычно в комбинации с атропином. Как противовоспалительное десенсибилизирующее и противотоксическое средство рекомендуется тиосульфат (гипосульфит) натрия (5 мл 30% раствора внутривенно). Его считают также антикоагулянтом.

Широкое распространение нашло применение препаратов коры надпочечников: кортизона, гидрокортизона, дегидрокортизона и др. Они активно влияют на углеводный и белковый обмен, также на водно-солевой обмен, обладают противовоспалительными свойствами. Однако бесконтрольное длительное применение их опасно: может наступить атрофия коры надпочечников.

Благоприятное действие оказывает новокаин, вводимый внутривенно в 0,25% растворе. Он уменьшает образование ацетилхолина, понижает возбудимость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирующее влияние на вегетативные ганглии и т. д.

Первичная обработка обожженной поверхности тела производится в условиях полной асептики, лучше всего в специальной операционной (25°). Предварительно вводится одно из обезболивающих средств: морфин, пантопон, промедол.

В случаях сильного загрязнения и прилипания одежды к ожоговой ране пострадавшего можно поместить в ванну со слабым раствором марганцовокислого калия (перманганата) и освободить от остатков одежды или повязки. После этого окружность раны очищают шариками, смоченными в 0,5% растворе нашатырного спирта, затем в спирте.

Саму обожженную поверхность орошают или смачивают стерильной ватой или шариками теплым физиологическим раствором или раствором фурацилина (1:4200—1:5000). Очищают загрязненные участки, обрывки эпидермиса. Небольшие пузыри не следует трогать, большие можно проколоть у основания, а эпителий оставить как прикрытие.

В настоящее время признаны не только нецелесообразными, но даже вредными широко применявшиеся в недавнем прошлом методы механической обработки ожоговой раны, как это предлагали Чмарке (Tshmarke), Нажот (Nageotte) и Вильбу-шевич (1893). Энергичная обработка раны не только не предупреждает инфекцию, как надеялись авторы этих предложений, а дополнительно травмирует пострадавшую от ожога поверхность тела.

При ожоге I степени после обработки обожженной поверхности тела накладывают защитную мазевую повязку со смягчающей мазью или эмульсией. При ожогах II степени конкурируют три способа: лечение открытым способом, применение коагуляции и лечение иод повязкой.

Открытый способ лечения ожогов проводится без наложения повязки. Он удобен при ожогах лица и туловища, на которых повязка плохо держится. Многие хирурги охотно пользуются им и при ожогах другой локализации. Ожоговая корка до некоторой степени защищает ожоговую поверхность. Однако при всех более глубоких ожогах получаются толстые корки, под ними скапливается раневое отделяемое (гной). У детей часто наблюдается травмирование открытой ожоговой раны.

Открытый способ нередко комбинируют с припудриванием тальком или антисептическими порошками препаратов бисмута, сульфаниламидов. Порошки способствуют образованию корки и задержке раневого секрета. В этом отношении лучше присыпка алюминием. Открытый метод дополняется облучением ультрафиолетовыми или инфракрасными лучами.

Лечение ожогов с применением коагуляции было популярно в недавнем прошлом; в настоящее время применяется редко.

Д. П. Никольский (1879) предложил свежую ожоговую рану смазывать раствором танина 10 мл, спирта и эфира по 80 мл. Дэвидсон (Davidson, 1925) применял 2,5—4% раствор танина. Бетмен (A. Batman) рекомендовал после механической очистки обожженной поверхности осушить ее и смазать свежеприготовленным 5% водным раствором танина. Образуется беловатая коагуляционная пленка. Через 3—5 минут та же поверхность смазывается 10% раствором азотнокислого серебра, после чего пленка принимает темный цвет.

Способ коагуляции травматичный, для его проведения требуется наркоз. Танин всасывается и может оказать токсическое влияние на печень.

Лечение ожогов под повязкой является основным методом лечения при II степени ожога. После щадящей обработки обожженной поверхности накладывают асептические повязки с эмульсиями или мазями, содержащими антибиотики, сульфаниламиды или фурацилин. Применяется также масляно-бальзамическая эмульсия А. В. Вишневского, паста Шнырева. Как основа рекомендуется рыбий жир, содержащий витамины А и D2. Имеются попытки применения биологического покрытия ожоговой поверхности фибринными пленками, гомокожей.

Рекомендуется покой, возвышенное положение обожженной части тела, у детей также фиксация пострадавшей конечности гипсовой лонгетой. В течение 10—14 дней наступает эпителизация.

При ожогах III и IV степеней некроз покрывает место ожога. Поэтому вначале достаточна асептическая повязка, иммобилизация, возвышенное положение. Отграничение и отторжение некроза идет под ним и по краям его.

Иссечение некроза производится вскоре после ожога или при начавшемся отторжении. Некрэктомия показана только при полном некрозе кожи, т. е. при степени III Б и IV. Небольшие участки (до 10—15% поверхности тела) можно иссекать раньше, через 2—5—7 дней, более обширные — с 10-го дня (Н. И. Бутикова). Иссечение производится лучше всего электродерматомом. Им же берется аутотрансплаитат, которым полностью прикрывают освеженную ожоговую рану. Если нет дерматома, можно пользоваться острой бритвой или трансплантационным ножом. Лоскут целесообразно перфорировать и подшить к краям раны, а также ко дну ее.

При недостатке аутопластического материала кожи пользуются «марочным способом», т. е. кусочки собственной кожи больного, размерами в почтовую марку, пересаживают на некотором расстоянии друг от друга. Эти кусочки не нуждаются в пришивании.

В случае надобности используются гомотрансплантаты кожи, лучше всего через 5—7 дней после их взятия и до 1—2 месяцев консервации. Они обычно приживают, но в ближайшее время рассасываются. Таким образом, выигрывается время для улучшения общего состояния и для дальнейшей аутопластики. Новейшие данные А. Н. Филатова позволяют надеяться на более длительное приживление, т. е. на преодоление белковой несовместимости гомотрансплантатов кожи. Можно чередовать ауто-трансплантаты кожи с гомотрансплантатами.

Более быстрому отторжению некрозов способствует применение ферментов поджелудочной железы (трипсина и др.), которые превращают некроз в желеобразную массу.

В фазе токсемии и в следующей фазе септикотоксемии необходимо компенсировать гипопротеинемию и анемию, поднимать сопротивляемость организма. С этой целью производятся иммунотраисфузии крови от лиц, перенесших ожог, применяются препараты иммунной крови, антибиотики. Особое значение приобретает высококалорийная пища, богатая белками и витаминами.

Местное лечение в фазе септикотоксемии сводится к борьбе с гноеродной инфекцией и к содействию заживления ожоговой раны. Исключительное значение имеют пересадки кожи (см. выше).

Рубцы после ожогов и келоиды могут обезображивать, особенно лицо, и стать причиной контрактур. Это наблюдается при длительном гранулировании с развитием рубцевания. Оно предупреждается рациональным лечением, профилактикой инфекции ожоговой поверхности, ранним иссечением некротических тканей и ранней пбресадкой кожи. Применение антибиотиков подавляет раневую инфекцию, а применение кортизона и др. позволяет регулировать ход процессов заживления и предупреждать чрезмерное рубцевание. Стекловидное тело, вводимое подкожно в течение 7—15 дней, способствует размягчению и рассасыванию рубцовой ткани.

Исправление рубцов, и контрактур нередко требует пластических и восстановительных операций с иссечением рубцов и замещением дефекта. Далее...